民事糾紛2025.01.02・約 1 分鐘

我之前有保醫療險,但我明明動了手術,保險公司卻拒絕理賠,我該怎麼辦?

來信
蔡律師,我之前有保醫療險,但我明明動了手術,保險公司卻拒絕理賠,我該怎麼辦?

雖然說有保險就有保障,但如果有下列情形,還是可能造成保險公司拒絕理賠喔!

1. 除外責任 所謂的除外責任是指,保險公司不負責給付保險金、承擔賠償責任的項目。也就是說,如果投保後所發生的保險事故是「遭保險公司列為排除責任項目」的話,就不能向保險公司申請保險理賠。(除外責任須以各家保險條款內容為主喔!)

2. 保錯需要的險種

3. 不在契約保障範圍 例如買了住院醫療險,但部分手術項目不在保單條款所約定的內容,或是只是進行「門診手術」,在門診進行的手術或處置,就不在該類保險的保障範圍,保險公司不負理賠責任。

4. 未據實告知,帶病投保 依據保險法第127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」

5. 等待期間 多數的醫療險,包含癌症險、重大傷病險、手術險等,都有「疾病等待期」的約定,一般的疾病等待期通常為30天,而癌症的等待期則會拉長到90天,在這段期間內若發生保單條款中所約定的疾病項目,保險公司是可以不理賠的。

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